1 Bentuk Perusahaan ( Perorangan. Koperasi Atau Badan Usaha)
2 Fotokopi KIP Sebanyak 2 lembar
3 Pas Foto Terbaru Ukuran 3/4 (2 Lembar)
4 Fotocopy NPWP (Perorangan / Badan Usaha)
5 Materai Rp 6000 2 Lembar
6 Denah Lokasi Usaha
7 Fotocopy SIUP, TDP
8 Surat Pernyataan Tidak Melakukan Penjualan Melalui Tender. (Hanya melakukan Penjualan Secara Eceran)
9 Surat pernyataan Tidak Pernah tidak Akan Melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang – Undangan di Bidang Kesehatan
10 Map 2 Lembar
