1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi Sip Penanggungjawab Teknis
3 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Peningkatan Mutu
4 Daftar Ketenagaan Dilampirkan Sik (Surat Izin Kerja) Masing – Masing
5 Denah Lokasi Dan Denah Ruangan Bangunan
6 Inventaris Atau Kelengkapan Peralatan
7 Daftar Obat — Obatan Yang Digunakan
8 Siup Tdp
9 Dokumen upaya Pengelolaan Lingkungan (Ukl) Dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPI)
10 Akte Notaris
11 Foto Warna 3X4 2 Lembar
12 Profil Klinik
13 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi Pemerintah Setempat (Imb) Izin Penggunaan Bangunan
14 Map 2 Lembar
