1 Fotocopy KTP 1 -Lembar
2 Photo Warna 3×4 2 Lembar
3 Materai Rp.6000 2 Lembar
4 Photocopy Ijazah Diegalisir 1 lembar
5 STR Legalisir 1 Lembar
6 Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yg menyatakan tanggal mulai kerja
7 Rekom Dari Organisasi
8 Surat Rekomendasi Dari Atasan Langsung
9 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
10 Fotocopy SIUP/TDP
11 Map 2 Lembar
Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. bagi yang berbadan hukum/badan usaha melampirkan akte pendirian perusahaan
2 Rekomendasi dari Dinas Lingk0ngan Hidup (DLH)
3 Foto kopi ‘zin lingkungan dari Dinas Penanaman Modal Dan peiayanan Terpadu Satu Pintu
4 Foto kopi NPWP perusahaan NPWP cabang Lubuklinggau bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar kota Lubuklinggau, yang telah diveriflkasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak
5 Foto kopi tanda bukti pemilikan lahan/status tanah
6 Foto kopi izin mendirikan bangunan (IMB)
7 Izin pengambilan air (SIPA/SIPPA) bagi yang memanfaatkan air tanah sebagai sumber air
8 Gambar desain konstruksi instalasi pengelolaan air limba (IPAL) serta saluran pembuangan limbah cair
9 Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang dari laboratorium rujukan
10 Surat pernyataan kesanggupan untuk mengolah terlebih dahuiu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair Yang telah ditetapkan, kesanggupan untuk memasang alat ukur debit limbah, kesanggupan untuk mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair secara periodik sekurang – kurangnya satu kali dalam sebulan, Kesanggupan untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan, Tidak membuang limbah cair ke dalam tanah,;
11 Fotokopi tanda bukti lunas pembayaran pajak bumi dan bangunan P2 tahun berjalan
12 Tanda terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/badan usaha kelas menengah dan besar) bagi yang telah memiliki izin prinsip penanaman modal);
13 Fotokopi izin lama bila perpanjangan
14 Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon sendiri harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
Izin Lingkungan
1 Rekornendasi UKL-LJPL
2 Dokumen UKL-UPL
3 Fotocopy KTP
4 Materai 2 Lembar
5 Map Bi01a 2 Lembar
Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Biodata Pengobatan Tradisionai
3 Photo copy KTP
4 Surat Keterangan Kepaia Desa/Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebaeai Pengobatan Tradisionat
5 Surat Keterangan Dari Puskesmas Di Wilayah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai Pengobatan Tradisional /Alternatif
6 Foto Copy Sertifikat/ljazah Pengobatan Tradisional (Kalau Bukan Dari Turun Temurun)
7 Pas Photo Berwarna Ukuran 3×4 Cm 2 Lembar
8 Rekomendasi Kejaksaan Kab/Kota Bagi PensoEatan Tradisional Klasifikasi Supranatural Dan Kantor Departemen Agama Kab/Kota Bagi Pengobatan Tradisional Klasifikasi Pendekatan Ke agamaan
9 Surat Pernyataan, Apabila Memberi Obat—Obat An. Obat Tradisional Dan Terdaftar Pada Dep.Kes RI/Pom Tanpa Menambahkan Zat — Zat Kimia Dan Bahan— Bahan Berbahaya Lainnya
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengolahan Lingkungan Hidup (SPPL)
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy KTP Lembar
3 Materai @6.000 3 Lembar
4 Akta Perusahaan (Bagi PT. CV)
5 Foto copy SIUP – TDP
6 Foto Warna 2 Lembar
7 Foto Copy PBB Tahun Berjalan
8 Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan
9 Foto Copy Surat Kepemilikan Hak Atas Tanah
10 Sketsa Lokasi Tempat Usaha
Izin Operasional Rumah Sakit
1 Mengisi Formulir permahonan
2 Formulir Permohonan Yang ditandatangani Oleh Pimpinan Perusahaan Disertai Materai @6000 Dan cap/Stempel Perusahaan
3 Foto Copy Ktp Pimpinan Perusahaan
4 Surat Kuasa Dan Foto Copy Ktp Apabilla Pengurusan Diwakilkan
5 Surat Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
6 Izin Mendirikan Rumah Sakit, Bagi permohonan Izin Operasional Untuk Pertama kalinya
7 Profil Rumah Sakit
8 Isian Instrumen Self Assessment Penetapan Kelas
9 Gambar Desain (Blue Print) Dan Foto Bangunan Serta Daftar Sarana Dan Prasarana Yang Dimiliki Rumah Sakit
10 Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
11 Daftar Inventaris peralatan Medis, penunjang Medis Dan Non Medis
12 Sumberdaya Manusia Yang Terdiri Dari :
A. Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit , Dilengkapi Dengan :
- Copy Ijazah Dokter
- Foto Copy Surat penugasan (Sp)
- Foto Copy Surat peraktek (Sip)
- Surat Pengangkatan Sebagai Direktur Rumah Sakit
B. Data kepegawaian Dokter Yang Bekerja Dirumah Sakit , Dilengkapi Dengan :
- Foto Copy Ijazah Dokter
- Foto Copy Surat Penugasan (Sp) / Surat Tanda Register Dokter
- Foto copy surat lain Praktek (Sip)
- Data Kepegawaian Paramedic, Dilengkapi Dengan Foto Copy Ijazah Yang Telah Dilegalislr
- Data Kepegawaian Non Medis, Dilengkapi Dengan Foto Copy Ijazah Yang Telah Dilegaiisir
13 Daftar Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
14 Berita Acara Hasil Uji Funggsi Peralatan Kesehatan Disertai Kelengkapan Berkas Izin Pemanfaatan Dari Instansi Berwenang
15 Struktur Organisasi Rumah Sakit
Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan
1 Surat Rekomendas dari UPTO Dinas Lubuklinggau
2 Surat rekomendasi dari pemerintah Setempat
3 Surat Pernyataaan Kebenaran data
4 Struktur Pengurus
5 Fotocopy KTP Pengurus
6 Pas Foto Penanggung Jawab. Ukuran 3×4 (berwarna), 2 Lembar
7 Daftar Tenaga Pendidik Disertai Pas Foto Ukuran 3×4 (Berwarna), 1 Lembar
8 Foto copy Tenaga Pendidik
9 Foto copy Ijazah Pendidikan Terakhir Tenaga Pendidik
10 Bukti Kepemilikan/Persetujuan/lzin Penggunaanj Sewa gedung Yang di maksud
11 Daftar Fasilitas Pendidikan
12 Daftar nama Peserta didik
13 Gambar Situasi,’denah Halaman/Gedung LKP Disertai Ukuran, dan Foto kegiatan
14 Materai 6.000 3 Lembar
15 Map 2 Buah
Izin Toko Alat Kesehatan
1 Bentuk Perusahaan ( Perorangan. Koperasi Atau Badan Usaha)
2 Fotokopi KIP Sebanyak 2 lembar
3 Pas Foto Terbaru Ukuran 3/4 (2 Lembar)
4 Fotocopy NPWP (Perorangan / Badan Usaha)
5 Materai Rp 6000 2 Lembar
6 Denah Lokasi Usaha
7 Fotocopy SIUP, TDP
8 Surat Pernyataan Tidak Melakukan Penjualan Melalui Tender. (Hanya melakukan Penjualan Secara Eceran)
9 Surat pernyataan Tidak Pernah tidak Akan Melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang – Undangan di Bidang Kesehatan
10 Map 2 Lembar
Izin Tenaga Sanitarian
1 Fotokopi KTP
2 Fotokopi Ijazah Yg Dilegelisir;
3 Fotokopi STRTS yang Masih Bedaku Dan Dilegalisir
4 Surat Keterangan Sehat
5 Surat Keterangan Bekerja Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan.
6 Pas Foto Terbaru LJkuran 3×4 (2 Lembar)
7 Rekomendasi dari HAKLI
8 Materai Rp 6.000,- 2 Lembar
Izin Operasional Panti Asuhan
1 Foto copy Akta Pendirian LkS/Orsos Dari Notaris. (Dilegalisir),
2 Foto Copy Surat Pengesahan Dari Kernenterian Hukum Dan HAM RI (Dilegalisir).
3 Foto copy Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga LKS/Orsos Yang Di legalisir / dicatatkan Di Notaris.
4 Foto copy rekening Bank Atas Nama LKS/Orsos
5 Foto copy NPWP Atas Nama LKS/Orsos
6 Foto copy KIP Pengururs LKS/Orsos
7 Surat Izin Domisili Dari Kepala Desa / Lurah Setempat
8 Surat Keputusan Pengurus LKS/Orsos Yang Ditanda Tangani Oleh Pembina LKS/Orsos
9 Program Kerja Jangka Pendek. Menengah dan Panjang Dibidang Kesejahteraan Sosial
10 Surat Rekomendasi / Tanda Pendaftaran Dari Pejabat Yang Berwenang Di Kabupaten / Kota
11 Struktur Organisasi Pengurus LKS/Orsos.
12 Surat Pernyataan Yang Menvatakan Tidak Menyimpang Dari Akta Pendirian,Anggaran Dasar, Program Kerja Dalam Pelaksanaan Kegiatan dan Apabila Melanggar Saya Siap Untuk Diberikan Sangsl Seguai Dengan Ketentuan Peraturan dan Perundang — Undangan Yang Berlaku.
13 Materai Rp 6000 3 Lernbar