1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy KIP
3 Foto copy SIUP/TDP
4 Foto Copy Akte Pendirian Yavasan (Bila Sebagai
5 Foto Copy ‘zin Gangguan
6 Izin Penggunaan Bangunan
7 Rekomendasi Puskesmas Setempat
8 Foto copy UkL/UPL
9 Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab
10 Surat Kesanggupan Masing — Masing Tenaga Teknis
11 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Pemantapan Mutu
12 Daftar Tenaga Laboratorium Dan Struktur Organisasi Laboratorium
13 Sip Dokter penanggungjawab
14Daftar Peralatan Dan Reagensia
15 Denah Lokasi
16 Pas Photo Berwarna Penanggungawab Ukuran 3×4 3 Lembar