1 Copy KTP Penanggung Jawab
2 Copy Akte Pendirian PT/CV/PO
3 copy NPWP
4 Copy sertjfikat tanah. (di legalisir BPN)
5 Copy IMB (Jika bangunan telah berdiri)
6 Foto warna 3×4 3 Lembar
7 Materai @ 6000 3Lembar
Izin Operasional Puskesmas
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Surat Permohonan Kepala Puskesmas
3 Foto Copy Sertifikat Tanah Atau Bukti Lain Kepemilikan Tanah Yang Sah
4 Foto Copy Surat lain Mendirikan Bangunan (IMB)
5 Surat Keputusan Dari Walikota Terkait Kategori Puskesmas
6 Studi Untuk Kelayakan Puskesmas Yang Baru Akan Didirikan Atau Dikembangkan
7 Tande Daftar Perusahaan (TOP)
8 Profil Puskesmas
9 Data Ketenagakerjaan
10 Data Kelengkapan Puskesmas
11 Denah Lokasi
12 Denah Bangunan
13 Dokumen upaya Pengelolaan Lingkungan Dan upaya Pemantauan Lingkungan (UPL/IJKL)
Izin Toko Obat
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy Ktp 2 Lembar
3 Photo Warna IJkuran 384 —2 1.embar
4 Foto copy SIU”, TOP
5 Denah Lokasi
6 Denah Ruangan
7 Ijazah AA Penanggune Jawab Legalisir
8 Sikttk Penanggung Jawab Toko Obat
9 Surat Pernyataan AA Sebagai Penanggung Jawab Toko Obat
10 Map 2 Lembar
Izin Operasional Laboratorium
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy KIP
3 Foto copy SIUP/TDP
4 Foto Copy Akte Pendirian Yavasan (Bila Sebagai
5 Foto Copy ‘zin Gangguan
6 Izin Penggunaan Bangunan
7 Rekomendasi Puskesmas Setempat
8 Foto copy UkL/UPL
9 Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab
10 Surat Kesanggupan Masing — Masing Tenaga Teknis
11 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Pemantapan Mutu
12 Daftar Tenaga Laboratorium Dan Struktur Organisasi Laboratorium
13 Sip Dokter penanggungjawab
14Daftar Peralatan Dan Reagensia
15 Denah Lokasi
16 Pas Photo Berwarna Penanggungawab Ukuran 3×4 3 Lembar
Surat Izin Kerja Perawat Gigi
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy Ktp
3 Photo Ukuran 3×4 2 Lembar
4 Materai @6.000 2 Lernbar
5 Foto Copy Ijazah Legalisir
6 FOto Copy STR Legalisir
7 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
8 Surat Keterangan Dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menyebutkan Tanggal Mulai Bekerja Sebagai Perawat Gigi
9 Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
10 Rekomendasi Dari Atasan Langsung
11 Map 2 Lembar
Izin Penelitian
1 Mengisi formulir Permohonan
2 Foto Kopi Ktp (Sato) Lembar
3 Fhoto Warna Ukuran 3×4 2 Lembar
4 Surat Pengantar Universitas
5 Map 2 Lembar
Izin Optik
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto copy KTP
3 Fhoto Warna Ukuran 3×4 2 Lembar
4 Foto copy SLIP — TOP
5 Foto Copy Ijazah RO
6 Surat Pernyataan Dari RO Sebagai Penanggungjawab Teknis
7 Surat Akte Notaris
8 Denah Lokasj
9 Daftar Peralatan Dan Perlengkapan Inventaris Optikal
10 Map 2 Lembar
Surat Izin Kerja Radiografer
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Copy SIR Yang Masih Berlaku
3 Foto Copy SIKR Yang Lama
4 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memikili SIP
5 Pas Fhoto Ukuran 4×5 2 (Dua) Lembar
6 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Oari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
7 Materai @6000 2 (Dua) Lembar
Surat Izin Apotek (SIA) / Izin Operasional Apotek
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto KOPI Ktp Psa 2 (Dua) Lembar
3 Fhoto Warna Psa Dan Apoteker Ukuran 3×4 2 Lembar
4 Foto Kopi Sikttk 2 (Dua) Orang
5 Foto Kopi Sipa
6 Foto Kopi Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (Iai)
7 Foto Kopi Siup—Tdp
8 Denah Lokasi Apotek
9 Foto Kopi Akte Notaris (Antara Psa Dan Apa)
10 Surat Pernvataan Dari Apoteker pengelola Apotek Bahwa Tidak Bekerla Tetap Pada Perusahaan Farmasi Lain (Apotek Lain)
11 Materai @ 6000 2 (Dua) Lembar
12 Map 2 Lembar
Surat Izin Operasional Klinik
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi Sip Penanggungjawab Teknis
3 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Peningkatan Mutu
4 Daftar Ketenagaan Dilampirkan Sik (Surat Izin Kerja) Masing – Masing
5 Denah Lokasi Dan Denah Ruangan Bangunan
6 Inventaris Atau Kelengkapan Peralatan
7 Daftar Obat — Obatan Yang Digunakan
8 Siup Tdp
9 Dokumen upaya Pengelolaan Lingkungan (Ukl) Dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPI)
10 Akte Notaris
11 Foto Warna 3X4 2 Lembar
12 Profil Klinik
13 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi Pemerintah Setempat (Imb) Izin Penggunaan Bangunan
14 Map 2 Lembar