1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi ‘jazah Terakhir Yang Dilegalisir
3 Foto Kopi Siro Yang Masih Berlaku
4 Foto Kopi Str
5 Siup — Tdp
6 Surat Persetujuan Dari Atasan
7 Surat Kéterangan Sehat Dari Dokter
8 Denah Lokasi Praktik
9 Pas Fhoto Warna Ukuran 3 X 4 2 Lembar
10 Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
11 Surat Pernyataan Dari Optik Tempat Kerja
12 Surat Pernyataan Sebagai Penanggungjawab
13 Map 2 Lembar
Surat Izin Tenaga Teknik Kefarmasian
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi Ktp I (Satu) Lembar
3 Photo Warna Ukuran 3×4 2 Lembar
4 Foto Kopi Ijazah Tenaga Teknik Kefarmasian Legalisir 1 (Satu) Lembar
5 Rekomendasi Pafi
6 Foto Kopi Surat Sumpah Legalisir 1 (Satu) Lembar
7 Rekomendasi Dari Atasan Langsung
8 Surat Keterangan Psa
9 Surat Strttk
10 Materai @ 6000 2 (Dua) Lembar
11 Map 2 Lembar
Surat Izin Penanggung Jawab Toko Obat
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi Ijasah Yang Dilegalisir
3 Foto Kopi Strttk Asisten Apoteker
4 Surat Pernyataan Pemilik Toko Obat
5 Surat Pernyataan Asisten Apoteker
6 Map 2 Lembar
Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Foto Kopi Ijasah Yang Dilegalisir
3 Foto Kopi Strgz
4 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Vang Memiliki Surat Praktik
5 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitasi Pelayanen Kesehatan Atau Tempat Praktik Pelayanan Gizi Secara Mandiri
6 Pas Photo Terbaru 4×6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar Belakane Merah
7 Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Kab/Kota Atau pejabat Yang Ditunjuk
8 Rekomendasi Dari Persagi Dan
9 Siptgz Atau Siktgz Pertama/Kedua d untuk Permohonan Siptgz Atau Siktgz Yang Kedua/Ketiga)
10 Materai @6000 2 (Dua) Lembar
Surat Izin Praktik Apoteker
1 Mengisi Formulir Permohonan
2 Fhoto Warna Ukuran 3×4 Lembar
3 Materai @6000 2 Lembar
4 Foto Copy Ijazah Legalisir 1 Lembär
5 Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (Stra)
6 Foto Copy Surat Sumpah Apoteker 1 Lembar
7 Foto Copy Surat Rekomendasl Dari Organisasi Profesi (lai)
8 Foto Copy Surat pernyataan Dari Psa
9 Denah Lokasi Apotek
10 Surat Pernyataan Dari Apoteker Pengelola Apotek Bahwa Tidak Bekerja
11 Tetap Pada Perusahaan Farmasi Lain (Apotek Lain)
12 Map 2 Lembar
Izin Operasional Sekolah Swasta
1 Izin Penyelenggaraan Sekolah Swasta yang terakhir
2 Daftar nama guru
3 Akte Yayasan pendirian sekolah
4 Fotokopi KTP
5 Fotocopi NNS
6 Photo Warna Ukuran 3×4 2 Lembar
7 Materai Rp. 6000 2 Lembar
8 Map 2 Lembar
Izin Pangan Industri Rumah Tangga
1 Fotocopy KTP 1 Lembar
2 Photo Warna 3×4-2 Lembar
3 Materai Rp 6000 2 Lembar
4 Denah Lokasi
5 Denah Tempat Produksi
6 Surat Izin lain yang dimiliki (SIUP,TDP)
7 Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Kearnanan Pangan
8 Komposisi Bahan Baku
9 Map 2 Lembar
Izin Praktik Fisio Terapi
1 Fotocopy KTP 1 Lembar
2 Photo Wama 3×4:2 Lembar
3 Materai Rp.6.OOO 2 Lembar
4 Photocopy Ijazah Dilegalisir 1 lembar
5 STR Legalisir 1 lembar
6 Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yg menyatakan tanggal mulai kerja
7 Surat Rekomendasi Dari Atasan Largsung
8 Surat keterangan sehat dari dokter pernenntah
9 Fotocopy SIUP/TDP
10 Map 2 Lembar
Izin Praktik Bidan
1 Surat Permohonan
2 Fotocopy KTP 1 Lembar
3 Photo Wama 3×4-2 Lernbar
4 Materai Rp.6.OOO 2 Lembar
5 Photocopy Ijazah Dilegalisir 1 lembar
6 STR Legalisir 1 lembar
7 Surat Rekomendasi Dari Atasan
8 Surat Rekomendasi Dari Ketua IBI.Ranting&Cabang
9 Surat keterangan sehat dari dokter pemerjntah
10 Denah Lokasi Praktek
11 Fotocopy SIUP/TDP
12 Surat Tanda Lulus uji Kompetensi
13 Map 2 Lembar
Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
1 Fotokopi Ijazah yang dilegalisr
2 Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;
3 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP Dokter
4 Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan,
5 Pas photo ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
6 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;dan
7 Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
8 SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATI-M yang kedua),
9 Materai Rp6000 2 Lembar